Родовые травмы у детей
Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.
Выделяют:
• Родовую травму и механические повреждения плода.
• Внутричерепную родовую травму (повреждение ЦНС).
По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:
• Родовая травма и повреждения головы и черепа
• Родовая травма и повреждения позвоночника
• Родовая травма и повреждения других костей
• Родовая травма и повреждения мягких тканей
• Родовая травма и повреждения внутренних органов
• Родовая травма и повреждения нервов
Частота и локализация родовых травм.
Локализация повреждений Частота, %
Перелом ключицы 51
Кефалогематома 34
Паралич плечевого сплетения 5
Паралич лицевого нерва 1
Перелом плеча 1
Паралич лучевого нерва 1
Повреждения внутренних органов 1
Вдавливание черепа 0,5
Перелом плеча 0,5
Перелом бедра 0,5
Этиология:
Причины и факторы риска развития родовой травмы:
1. Недоношенность
2. Внутриутробная инфекция
3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности
4. Быстрые, стремительные или затяжные роды
5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)
6. аномалии положения плода или предлежания плаценты
7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).
Клиническая картина.
Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.
Клинические проявления:
• Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.
• Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы
• В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.
• Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.
Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.
Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.
Клинические проявления:
• Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.
• Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
• На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).
• С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.
• При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).
При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия.
Основные принципы лечения:
Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.
Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.
Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.
Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:
• При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
• При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.
• При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.
Родовая травма и переломы других костей.
Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.
Клинические проявления перелома ключицы:
• Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.
• Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.
• Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.
• Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.
• Крепитация и деформация ключицы при пальпации.
• Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.
Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:
• Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.
• Смещения осколков не отмечается.
• В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.
Основные принципы лечения:
• При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).
• При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.
• Динамическое наблюдение ребенка ортопедом.
Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:
• Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
• Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.
• Отсутствие рефлекса Моро.
• Повреждение соответствующего нерва.
Лечение ортопедическое.
Родовая травма и повреждение мягких тканей.
При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.
Клинические проявления повреждения мышц:
• В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.
• При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».
Основные принципы лечения кривошеи:
• Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника.
• Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.
• Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием).
• Комплексы массажа, ЛФК.
Родовая травма и повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:
• Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.
• Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
• Кровоизлияния в легкие.
Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:
• Состояние тяжелое.
• Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.
• Кожные покровы становятся резко бледной окраски.
• Выражены тахикардия и тахипноэ.
Основные принципы лечения:
При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.
Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.
Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.
Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:
• Веки полностью не смыкаются.
• Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.
• Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.
Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:
• Опущение плеча.
• Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).
• Рефлексы вялые.
• Мышечный тонус снижен.
Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.
Основные принципы лечения:
Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога.
Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.
Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:
К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие:
• Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
• Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).
Механизм патологического процесса:
Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета).
Клиническая картина.
Выделяют четыре периода заболевания:
1. Острый период (первые 1-10 дней).
2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).
4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).
В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:
• Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.
• Вяло сосет, плохо глотает.
• Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.
• Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.
Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
• Монотонный «мозговой» крик.
• Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.
• Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).
• Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).
Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:
• Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».
• Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.
• Неустойчивая температура тела.
• Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.
• Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.
В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).
Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются
• Гидроцефально-гипертензионный синдром.
• Задержка речевого и умственного развития.
• Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
• Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
• Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
• Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
Прогноз.
Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести.
Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы:
В остром периоде:
1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. В первые дни – холод к голове.
3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось».
5. Лекарственные препараты:
• Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.
• Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
• Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д.
• Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
• Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.
• Симптоматические: сердечные препараты и т.д.
В раннем восстановительном периоде:
Лекарственные препараты:
• Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
• Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д.
• Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин.
В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК.
В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии.
Профилактика.
7. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
8. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.
9. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.
10. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
11. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.
Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.
Сестринская помощь при внутричерепной родовой травме.
Возможные проблемы пациента:
• Нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии.
• Нарушение питания вследствие расстройства сосательного и глотательного рефлексов.
• Нарушение процессов терморегуляции (переохлаждение, перегревание).
• Нарушение двигательной активности.
• Нарушение формулы сна.
• Высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения вторичной инфекции.
• Развитие психоневрологических заболеваний: олигофрения, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д.
• Поражение опорно-двигательного аппарата: ДЦП, парезы, параличи.
• Нарушение полового развития, репродуктивной функции.
• Высокий риск инвалидизации.
• Угроза для жизни.
Возможные проблемы родителей:
• Тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка.
• Дефицит знаний о заболевании, причинах и факторах риска возникновения родовой травмы, методах лечения, осложнениях, особенностях ухода в домашних условиях и возможном прогнозе.
• Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
• Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.
• Чувство вины перед ребенком.
• Преждевременное горевание.
• Ситуационный кризис в семье.
Сестринские вмешательства:
1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.
2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.
3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
4. Проводить мониторинг состояния ребенка: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.
5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять То тела каждые 2 часа, проводить смену положений, туалет кожных покровов и видимых слизистых.
6. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и т.д.), выполнять назначения врача.
7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
8. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. Кормить ребенка медленно, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).
9. Рекомендовать регулярное проведение гигиенических и лечебных ванн (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), То воды 38-27,5о С, снижать ее на 0,5-1о С каждые 2-3 недели.
10. Рекомендовать проводить курсы массажа и гимнастики, по возможности, обучить родителей основным приемам.
11. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.
12. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, особенно с тяжелой родовой травмой, по возможности развивать его увлечения, хобби.
13. Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.
14. Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и т.д.
15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.
1.