Родовые травмы у детей

Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга. Выделяют: • Родовую травму и механические повреждения плода. • Внутричерепную родовую травму (повреждение ЦНС). По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений: • Родовая травма и повреждения головы и черепа • Родовая травма и повреждения позвоночника • Родовая травма и повреждения других костей • Родовая травма и повреждения мягких тканей • Родовая травма и повреждения внутренних органов • Родовая травма и повреждения нервов Частота и локализация родовых травм. Локализация повреждений Частота, % Перелом ключицы 51 Кефалогематома 34 Паралич плечевого сплетения 5 Паралич лицевого нерва 1 Перелом плеча 1 Паралич лучевого нерва 1 Повреждения внутренних органов 1 Вдавливание черепа 0,5 Перелом плеча 0,5 Перелом бедра 0,5 Этиология: Причины и факторы риска развития родовой травмы: 1. Недоношенность 2. Внутриутробная инфекция 3. Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности 4. Быстрые, стремительные или затяжные роды 5. Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери) 6. аномалии положения плода или предлежания плаценты 7. Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение). Клиническая картина. Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части. Клинические проявления: • Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь. • Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы • В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов. • Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза. Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка. Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться. Клинические проявления: • Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости. • Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной. • На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы). • С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться. • При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации). При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия. Основные принципы лечения: Кефалогематома, как правило, не требует специального лечения. Лечебные мероприятия направлены на остановку кровотечения: прикладывание холода к голове, давящая повязка, витамин К, аскорбиновая кислота с рутинном и т.д. При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение. Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект. Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков. Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга: • При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. • При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей. • При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный. Родовая травма и переломы других костей. Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени. Клинические проявления перелома ключицы: • Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни. • Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы. • Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне. • Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения. • Крепитация и деформация ключицы при пальпации. • Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения. Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными: • Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены. • Смещения осколков не отмечается. • В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли. Основные принципы лечения: • При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли). • При переломах без смещения: бережное пеленание, исключающее травматизацию поврежденной ключицы. • Динамическое наблюдение ребенка ортопедом. Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости: • Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани. • Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения. • Отсутствие рефлекса Моро. • Повреждение соответствующего нерва. Лечение ортопедическое. Родовая травма и повреждение мягких тканей. При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы. Клинические проявления повреждения мышц: • В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции. • При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея». Основные принципы лечения кривошеи: • Создание корригирующего положения головы с помощью валика или ортопедического воротника. • Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов. • Проведение физиотерапии (электрофорез с йодистым калием). • Комплексы массажа, ЛФК. Родовая травма и повреждение внутренних органов встречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов: • Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек. • Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку. • Кровоизлияния в легкие. Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения: • Состояние тяжелое. • Ребенок апатичен, плохо сосет грудь. • Кожные покровы становятся резко бледной окраски. • Выражены тахикардия и тахипноэ. Основные принципы лечения: При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение. Раннее выявление и своевременное лечение при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности. Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения. Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва: • Веки полностью не смыкаются. • Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения. • Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону. Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы. Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения: • Опущение плеча. • Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»). • Рефлексы вялые. • Мышечный тонус снижен. Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет. Основные принципы лечения: Ребенок нуждается в специализированном лечении и последующем динамическом наблюдении невропатолога. Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная. Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы: К уже перечисленным в начале лекции факторам риска можно добавить следующие: • Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга). • Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов). Механизм патологического процесса: Ведущая роль в возникновении повреждений ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, которая развивается в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и приводит к расстройству мозгового кровообращения плода, отеку мозговой ткани и кровоизлияниям в мозг (под действием механического фактора во время родов) с последующим вторичным деструктивным повреждением мозговых клеток и нарушением функции различных внутренних органов (появляются дыхательная, сердечно-сосудистая, надпочечниковая недостаточность, метаболические нарушения, нарушения иммунитета). Клиническая картина. Выделяют четыре периода заболевания: 1. Острый период (первые 1-10 дней). 2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев). 3. поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет). 4. Период остаточных явлений (после 2-х лет). В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС: • Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет. • Вяло сосет, плохо глотает. • Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы. • Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители. Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС: • Монотонный «мозговой» крик. • Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу. • Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель). • Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро). Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС: • Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца». • Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы. • Неустойчивая температура тела. • Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ. • Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией). Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период. В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет). Период остаточных явлений (после 2-х лет): у детей часто выявляются • Гидроцефально-гипертензионный синдром. • Задержка речевого и умственного развития. • Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства. • Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи. • Нарушение полового развития и репродуктивной функции. • Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания. Прогноз. Прогноз определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, своевременностью и адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка. Возможно полное выздоровление ребенка, но примерно у 20-40% детей, перенесших внутричерепную родовую травму, развивается неврологическая симптоматика разной степени тяжести. Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы: В остром периоде: 1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений. 2. В первые дни – холод к голове. 3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде). 4. Кормление сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд или из рожка (по состоянию ребенка). К груди прикладывают не ранее 5-6 суток, даже если кровоизлияние «не состоялось». 5. Лекарственные препараты: • Противосудорожные: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол. • Сосудоукрепляющие: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота. • Дегидратационные: маннитол, лазикс и т.д. • Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин. • Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза. • Симптоматические: сердечные препараты и т.д. В раннем восстановительном периоде: Лекарственные препараты: • Стимулирующие трофические процессы в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В. • Ноотропные препараты: ноотропил, аминалон, пантогам, пирацетам и т.д. • Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, стугерон, циннаризин. В позднем восстановительном периоде к вышеперечисленным средствам добавляются физиотерапия, массаж, ЛФК. В периоде остаточных явлений – повторные курсы восстановительной терапии. Профилактика. 7. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери. 8. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции. 9. Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей. 10. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода. 11. Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств. Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста. Сестринская помощь при внутричерепной родовой травме. Возможные проблемы пациента: • Нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии. • Нарушение питания вследствие расстройства сосательного и глотательного рефлексов. • Нарушение процессов терморегуляции (переохлаждение, перегревание). • Нарушение двигательной активности. • Нарушение формулы сна. • Высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения вторичной инфекции. • Развитие психоневрологических заболеваний: олигофрения, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д. • Поражение опорно-двигательного аппарата: ДЦП, парезы, параличи. • Нарушение полового развития, репродуктивной функции. • Высокий риск инвалидизации. • Угроза для жизни. Возможные проблемы родителей: • Тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка. • Дефицит знаний о заболевании, причинах и факторах риска возникновения родовой травмы, методах лечения, осложнениях, особенностях ухода в домашних условиях и возможном прогнозе. • Трудность осознания и адекватной оценки случившегося. • Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания. • Чувство вины перед ребенком. • Преждевременное горевание. • Ситуационный кризис в семье. Сестринские вмешательства: 1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе. 2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. 3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки. 4. Проводить мониторинг состояния ребенка: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов. 5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять То тела каждые 2 часа, проводить смену положений, туалет кожных покровов и видимых слизистых. 6. Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и т.д.), выполнять назначения врача. 7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами. 8. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. Кормить ребенка медленно, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение). 9. Рекомендовать регулярное проведение гигиенических и лечебных ванн (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), То воды 38-27,5о С, снижать ее на 0,5-1о С каждые 2-3 недели. 10. Рекомендовать проводить курсы массажа и гимнастики, по возможности, обучить родителей основным приемам. 11. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки. 12. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, особенно с тяжелой родовой травмой, по возможности развивать его увлечения, хобби. 13. Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности. 14. Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и т.д. 15. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.